La medicina personalizada esta ahí

No hay enfermedades: hay enfermos. Recuerdo que en la facultad, hace más de 20 años, trataban de inculcarnos esta máxima a quienes queríamos ser médicos. Un paciente no es un libro de texto. Al contrario: cada persona es un mundo y no debemos pretender encontrar soluciones universales a problemas que son radicalmente diferentes dependiendo de quién los sufre. Esto se aplica no solo en la parte psicológica, en cómo el enfermo vive e interioriza su lucha para recuperar la salud, sino también en cómo nuestro cuerpo reacciona a las agresiones a las que está sometido y a los tratamientos que le administramos para curarlo. A pesar de ser un concepto vital para la medicina, apenas empezamos a entender el porqué de estas variaciones personales y a poder pensar en hacer algo. La diferencia es que ahora podemos leer nuestros genes.

Hace 10 años que se completó el Proyecto Genoma Humano, la tarea faraónica (al menos en el inicio) de secuenciar todo nuestro ADN, en la que participaron 3.000 investigadores durante más de una década y cuyo coste final fue de 3.000 millones de dólares. Valió la pena: los resultados nos permiten a los científicos trabajar más rápido y llegar más lejos en nuestros experimentos de cada día. Pero la sociedad todavía espera la gran revolución biomédica que se le prometió, sin darse cuenta de que ya hemos completado las primeras etapas. Y es que estamos avanzando poco a poco, pero de forma segura, hacia un concepto de medicina totalmente nuevo.

El Proyecto Genoma Humano representó solo la obtención de los datos iniciales: la fotografía de los genes de una persona sana. Ahora intentamos entender la genética de las enfermedades, saber qué ocurre cuando se nos estropea el ADN, y también definir las características que nos protegen o nos hacen más sensibles a ciertos problemas o a ciertos fármacos. Tener esta información nos permitirá dar el siguiente paso en la evolución de la sanidad: la medicina personalizada. En otras palabras, elegir para cada individuo y enfermedad el mejor tratamiento y el que tendrá menos efectos secundarios.

¿Estamos muy lejos de esta promesa? El cáncer es el primer campo en el que estamos viendo cambios importantes, quizá porque se trata de una enfermedad genética, una conspiración de genes que se ponen de acuerdo para saltarse todas las normas establecidas y guiar una célula elegida (y sus hijas clónicas) hacia una inmortalidad absurda que acabará destruyendo el organismo que las mantiene vivas. Gracias a los espectaculares adelantos técnicos de los últimos años, ahora podemos conseguir lo mismo que el Proyecto Genoma Humano en menos de una semana e invirtiendo solo unos cuantos miles de euros. Esto nos ha permitido secuenciar el ADN de diferentes tipos de cánceres. El último de ellos, el de próstata. Tenemos, pues, mapas exactos de todos los genes estropeados de estos tumores, que nos dicen que no solo son muy diferentes entre sí, sino que varían de persona a persona. Además, los errores que hay en las células cancerosas son más de los que nos creíamos. En el de próstata, por ejemplo, se ha descubierto que el ADN se desmonta y reorganiza como si fuera un rompecabezas, lo que desregula un montón de genes importantes.

Nos encontramos en un momento extraño. Nuestra capacidad para obtener información no evoluciona en paralelo a la habilidad de entenderla y aplicar los nuevos conocimientos. Los estudios genéticos generan una cantidad de datos que los ordenadores que tenemos actualmente no pueden procesar. Es lógico: cada una de nuestros células contiene en su ADN las instrucciones para crear un ser vivo y mantenerlo funcionando durante décadas. Si encima añadimos que cada tumor tiene su manual propio, con un puñado de variaciones, es fácil entender que la información nos supera. Acabamos con un montón de cifras sobre la mesa que no sabemos interpretar en su totalidad. Nos faltan bioinformáticos que nos las traduzcan y nos faltan ordenadores para extraer lo que es realmente importante.

Esto no nos PARA. Los primeros tratamientos específicos basados en análisis genéticos ya se están aplicando. En algunos casos muy concretos podemos escoger el mejor de los fármacos que tenemos en función de las mutaciones que encontramos secuenciando un cáncer. Pero todavía nos queda mucho camino para convertir la medicina personalizada en una realidad al alcance de todos.

Cuando nos piden a los investigadores que especulemos sobre el futuro solemos responder con evasivas, porque las predicciones en biomedicina tienen la extraña tendencia a no cumplirse. Es una de las gracias de esta profesión: lo que sabemos cambia constantemente y nunca deja de sorprendernos. Pero no creo que nadie tenga demasiados problemas para reconocer que la medicina del siglo XXI será cada vez más personalizada, y que la genética marcará el ritmo.

El Periódico, Opinión, 29/01/11. Versió en català.

Los móviles y el cáncer

¿Es una leyenda urbana o hablar por el móvil da cáncer? Es una pregunta que me hacen a menudo. La respuesta no es tan directa como parece. Hasta ahora no se ha podido demostrar claramente que haya una relación entre hablar por teléfono y los tumores cerebrales. Algunos estudios estadísticos parece que indicarian un cierto aumento del riesgo, pero muchos otros no encuentran nada.

Y aquí es cuando entra en juego un factor que los que nos dedicamos a la ciencia tenemos claro pero que no siempre sabemos transmitir: con la estadística no basta. Aunque dos hechos se presenten juntos muy frecuentemente no quiere decir que uno es la causa del otro. Por eso hacen falta experimentos más biológicos antes de llegar a una conclusión, como el que se ha publicado recientemente, uno de los pocos en este campo que no es simplemente una estadística.

De forma resumida, usando una técnica llamada PET, han visto que un móvil encendido cerca de la oreja durante un buen rato aumenta un 7% el metabolismo de las neuronas de la zona. O sea, que las radiaciones del teléfono sí que tienen un efecto físico mesurable sobre nuestras células. ¿Quiere esto decir que pueden causar cáncer? Un 7% es un aumento mínimo (una actividad cerebral como mirar un ordenador aumenta un 50% el metabolismo de ciertas neuronas) y el efecto es transitorio. Es poco probable que esto pueda transformar una célula en cancerosa.

Este estudio es un paso importante porque demuestra una conexión biológica entre radiaciones del teléfono y cambios en el cerebro, algo nuevo. Pero no da argumentos de peso a los partidarios del sí. Yo, de momento, seguiré usando mi móvil...

¿Y ahora por qué no hablamos de la gripe?

El año pasado por estas fechas estábamos poniendo el grito en el cielo. Los diarios llenaban las portadas con noticias de una gripe que no parecía nada del otro jueves. Mientras tanto, los gobiernos enviaban mensajes confusos y la gente solo veía que se había malgastado un montón de millones en unas vacunas que no usaríamos nunca. Unos meses después, la crisis de la gripe A parecía olvidada. Solo quedaba en la memoria colectiva un sentido de estafa que no se correspondía mucho con el peligro potencial que había habido, ni con todos los esfuerzos coordinados para prepararnos para el peor de los casos, que por suerte nunca llegó. Se ha escrito mucho sobre este tema y se ha discutido hasta el agotamiento sobre quién tenía razón. No vale la pena seguir dándole vueltas: es más importante mirar hacia adelante y asegurarnos de que la próxima vez lo haremos todos mejor.

Actualmente estamos de lleno en la temporada de gripe estacional, la que nos llega de forma puntual cada año. La mayoría de casos de gripe de este invierno se asemejan bastante a los de la pandemia del 2009-2010. El responsable es en buena parte el virus H1N1, en una versión ligeramente diferente. Por eso las vacunas anteriores no nos sirven. La diferencia principal es que esta vez nadie está haciendo mucho caso, si exceptuamos alguna noticia perdida en las páginas interiores de los diarios. Y en cambio, el brote es hasta cuatro veces más intenso que el de la temporada pasada y está muriendo más gente. ¿Por qué no se dice casi nada de todo esto? Probablemente sea responsable de ello la saturación mediática de la vez anterior. Ni las autoridades quieren que se las vuelva a acusar de gritar «que viene el lobo» ni el público quiere oír hablar más de ello.

Lo cierto es que el papel de los gobiernos a la hora de preparar una campaña sanitaria para afrontar la gripe no es nada simple. Hay que predecir la intensidad del brote y comprar suficientes vacunas para proteger a la población de riesgo. Quizá no haya para todos los que las necesitan, como está pasando este año en algunos lugares. El problema es que no siempre se sabe cuán agresivo será el virus, especialmente si es nuevo, y esto puede provocar importantes errores de cálculo. Por ejemplo, en el Reino Unido ha habido un exceso de confianza que ha conducido a no hacer campaña para que la población se vacune. Pero debido a los recelos generados durante la última pandemia, menos gente de la habitual ha ido estos meses a ponerse la inyección. Algo parecido hemos visto aquí.

El resultado ha sido que la gripe estacional se ha esparcido a una velocidad espectacular. Esto es debido a que, si no se vacuna un porcentaje mínimo de la población, perdemos lo que se denominainmunidad de rebaño, es decir, la capacidad de frenar la propagación de un virus porque hay bastante gente que es resistente al mismo. En vez de enfrentarse a este problema tan pronto como se detectó, la estrategia de algunos gobiernos ha sido intentar evitar críticas de exceso de celo y suponer que esta gripe sería relativamente leve. Pero lo que está en juego es mucho más que el buen nombre de un ministerio o un grupo de expertos. Hay que ser más agresivos, porque la mayoría de la población de riesgo no se da cuenta de que, más allá de una elección personal, vacunarse es también un acto altruista y de respeto hacia la sociedad. Y aquí deberíamos incluir al personal sanitario, que a menudo suele pasar por alto este hecho.

Se pueden aprender muchas lecciones de cómo se ha gestionado la respuesta a las últimas gripes. Quizá la más importante es que no podemos tomar decisiones de sanidad pública sin implicar al público. Parece una obviedad, pero los hechos demuestran que aún no lo hemos resuelto. Si quienes mandan no son capaces de comunicar con claridad qué está pasando, sin los alarmismos del año pasado ni los silencios de este, solo conseguiremos generar desconfianza. Esto va más allá de una cuestión de satisfacción de los clientes, que en este caso somos todos nosotros: nos estamos jugando la salud. Es muy difícil hacer que una población se vacune si no se consigue transmitir la idea de que la vacuna es necesaria.

Un plan de inmunizaciones coherente y razonado es clave para frenar cualquier epidemia, y por eso primero hay que explicar bien al público su importancia. Todavía existe la idea errónea de que las vacunas son peligrosas y que algunas pueden causar problemas irreversibles como el autismo. Los científicos han demostrado más allá de cualquier duda razonable que no es así, pero las leyendas urbanas a veces tienen más peso que la ciencia. Quizá algún día aprenderemos a escuchar a los expertos y no a quienes gritan más. Será preciso que nos esforcemos todos para conseguirlo.

La gripe puede ser mortal en un 15% de los casos. Cierto es que las víctimas, normalmente, no se cuentan por miles como podría pasar en el caso de una pandemia grave. Pero esto no es ninguna excusa. Toda muerte es una desgracia, pero las evitables son además una tragedia. 

El Periódico, Opinión, 29/01/11. Versió en català.

What a difference a day/month/year makes...

Leyendo un artículo de opinión me he dado cuenta que los científicos y los médicos no somos nada claros cuando decimos que un fármaco contra el cáncer "funciona". Vemos noticias en la prensa cada vez que se descubre o se aprueba una sustancia que nos permite avanzar un paso en la lucha contra el cáncer, pero la mayoría de veces no se menciona qué criterios hemos usado para decidir que este nuevo tratamiento es útil.

Para empezar, que sea útil no quiere decir que cure. "Curar", en el sentido de eliminar completamente la enfermedad, no lo hace prácticamente ninguno de los fármacos de nueva generación, por lo menos por si solos (exceptuando algunas situaciones muy concretas). La utilidad se define en cambio como la capacidad de prolongar la vida del paciente. Pero ¿cuanto tiempo?

Y aquí está el problema. Estamos promocionando, vendiendo y usando fármacos que como mucho alargan unos meses la esperanza de vida del enfermo de cáncer. Meses, no años. Y a menudo solo unos pocos. Recordemos que estos tratamientos són muy caros (una consecuencia inevitable de todo el dinero que una compañía tiene que invertir para conseguir que uno de sus productos llegue al mercado) y tienen unos efectos secundarios importantes. Sin embargo, los organismos reguladores siguen aprobando este tipo de productos para su uso en enfermos, llegando hasta casos ridículos como los que se citan en el artículo que mencionaba: Tarceva, aprobada el 2005 para el cáncer de páncreas, aumenta la supervivencia una media de diez días; Vectibix frena el progreso del cáncer de colon durante una media de cinco días. ¿Por qué permitimos esto?

El tema es más complejo de lo que parece. No es tan fácil poner un límite al número de meses de "extensión" que se pueden considerar "útiles" (aunque cuando hablamos sólo de días la cosa es mas obvia). Y lo que es peor: si endurecemos los criterios de utilidad, menos fármacos recibirán la aprobación para ser usados y las farmacéuticas ingresaran mucho menos dinero. Hay que ser un poco inocente para ver que los perjudicados al final seríamos nosotros mismos: menos beneficios representa menos inversión farmacéutica en investigación, lo significa menos posibilidades de encontrar un fármaco que realmente funcione. ¿Es este el precio que tenemos que pagar? ¿Hay alguna alternativa?

La aspirina mágica

Aquí tenéis un artículo de El Mundo sobre los efectos beneficiosos de la aspirina, en el cual colaboré.

Y a continuación, una versión ampliada de mi opinión.

El potencial de la aspirina como tratamiento para prevenir el cáncer hace tiempo que se ha planteado. El presente trabajo, el primero que reúne un número de pacientes tan elevado estudiado durante un período largo de tiempo, parece apoyar esta teoría. Los resultados son muy prometedores pero aún es pronto para recomendar una aspirina al día a todo el mundo partir de cierta edad.

Por un lado, los efectos secundarios son importantes. Dependiendo de la susceptibilidad de cada uno, tomar aspirina de forma tan prolongada podría causar úlceras de estómago, reacciones alérgicas e incluso hemorragias en el cerebro. Además, hay estudios que sugieren que sólo ciertos individuos se beneficiarían de los efectos anticancerosos de la aspirina: podría ser que hasta un 80% de la población fuera resistente. Finalmente, aún no está nada claro cuál sería la dosis adecuada y por cuánto tiempo haría falta tomarla para que empezara a ser útil. Mientras que éste artículo sugiere que una dosis baja sería suficiente, hay otros que apuntan que tendría que ser mucho más alta para ser efectiva.

Por todos estos motivos, es posible que tomar aspirina para prevenir el cáncer sea inútil o hasta peligroso para muchos y sólo sirva en casos muy concretos. Hasta que no encontremos la manera de identificar estas personas y decidir las pautas de tratamiento adecuadas, lo más prudente es esperar a tener más datos. Hay ya unos cuantos estudios en marcha que tendrían que darnos más información sobre el tema. Estamos cada vez más cerca de los tratamientos personalizados, basados en estudios genéticos de cada paciente que puedan predecir la reacción individual a un fármaco. Sólo hay que tener un poco más de paciencia.

Comed vegetales (a pesar de todo)

Los médicos (yo el primero) siempre recomiendan comer mucha fruta y verdura. Una dieta equilibrada tiene un montón de beneficios entre ellos, se creía, prevenir el cáncer. O quizá no. Un estudio publicado ayer en el British Journal of Cancer ha consultado datos epidemiológicos de los últimos diez años y ha llegado a la conclusión de que no hay una relación clara entre comer más fruta y verdura y tener menos cáncer. Tiene un efecto mucho más importante, dicen, dejar de fumar y beber (esto también lo recomendamos los médicos).

Que este estudio no le sirva de excusa a nadie: un contenido alto de fruta y verdura en la dieta sigue protegiendo contra problemas cardíacos y nos ayuda a controlar la obesidad, que continúa siendo uno de los mayores problemas de salud de los países civilizados.

Esto da cáncer, esto no

Perdón por desatender el blog estas últimas semanas. Espero recuperar pronto el ritmo. De momento os dejo un link muy interesante (en inglés) que tendría que resolver todas las dudas sobre si algo (desodorantes, teléfonos, líneas de alta tensión...) causa cáncer o no.

¿Votan nuestros genes?

Hace unos días se publicó un artículo en el que se relacionaba ciertas formas de un gen con nuestras tendencias políticas. Como todos los estudios de asociación (llamados GWAS por sus siglas en inglés, ver Inmortales y perfectos, página 50) que están proliferando desde que secuenciar genomas tiene un precio asequible, son resultados que hay que valorar con precaución. Más aún si lo que se supone que definen es algo tan complejo como un comportamiento, que sin duda vendrá determinado en gran parte por factores no genéticos (el entorno). Como curiosidad, es un estudio interesante. Que nuestro comportamiento está definido en parte por los genes nadie lo pone en duda. Qué importancia tiene la herencia en el hecho que seamos liberales o conservadores es más discutible. Si queréis saber más, podéis escuchar aquí mi intervención en el programa de Luis Herrero sobre este tema.

¡Adiós, virus, adiós!

Tendríamos que estar dando saltos de alegría, pero la noticia ha pasado bastante desapercibida en la prensa. Por segunda vez en la historia de la humanidad hemos conseguido eliminar un microorganismo nocivo de este planeta. La primera, de sobras conocida, fue en los años setenta, cuando (ver Las grandes plagas modernas, p158) cuando se erradicó definitivamente la viruela. Esta vez la "víctima" quizá no es tan espectacular: el virus de la peste bovina (rinderpest), responsable de un importante número de muertes de ganado (y el correspondiente impacto económico) alrededor del mundo.

Esta era una enfermedad que hace tiempo que ya no se veía en Europa, pero que en la segunda mitad del siglo pasado aún causó muchos problemas en África y Asia. Hace 16 años que se montó la campaña de vacunación de animales para borrar este virus del mapa. Como las vacas no pueden optar por no vacunarse por motivos peregrinos, como hacemos a veces los humanos (ver Las grandes plagas modernas, p171), el éxito ha sido total.

Esta noticia es importate más allá de haber podido salvar la vida a unos cuantos miles de vacas (y de paso la economía y supervivencia de algunos países que dependen de la ganadería). Demuestra que si nos ponemos de acuerdo, no hay microbio que se nos resista (o casi), que tenemos las armas y la capacidad organizativa para frenar una epidemia si disponemos de la vacuna adecuada. Veremos más plagas de animales que serán completamente eliminadas siguiendo este ejemplo, esto seguro. Lo bueno sería conseguir lo mismo con algunos de los microbios que aún afectan a los humanos.

Nos gana hasta una flor

Una de las preguntas que más emocionaba a los genetistas antes de los tiempos del Proyecto Genoma era "Cuántos genes hay en nuestro ADN?". Pensábamos que con la secuencia del genoma humano obtendríamos automáticamente un número que nos solucionara la duda pero aquí estamos, diez años después y sin saber la cifra exacta. La última aproximación: 22.333. Parece que el rango final será alrededor de los 20.000.

Pero esta información ha dejado de ser relevante. ¿Por qué? Quizá este dato nos de la respuesta: se acaba de descubrir el ser vivo con el genoma más grande. Y no somos nosotros, esto ya lo sabíamos hace tiempo (ver Inmortales y perfectos, p.38). La ganadora es una planta con un genoma 50 veces más extenso que el humano.

Conclusión: el tamaño no importa (tanto). No es cuestión del número de genes, sino de lo que haces con ellos. Nuestras células son capaces de fabricar muchas más de las 22.333 proteínas que obtendríamos si cada gen sólo pudiera codificar una. Si el ADN es la información, las proteínas son la función. La complejidad de nuestro "proteoma" (el conjunto de proteínas) y de su regulación probablemente no tiene igual en la naturaleza. Es fascinante que nuestro genoma sea tan rico y a la vez tan sintético.