Uno de los eternos debates de la medicina gira alrededor de si es la herencia o bien el entorno el factor que define los estados de salud y enfermedad, tanto cuando hablamos del cuerpo como de la mente. Tras miles de discusiones nos hemos dado cuenta de que no existe una respuesta universal que sirva para todos los procesos. Es prácticamente imposible, de hecho, encontrar una situación que nos permita poner todo el peso en un solo plato de la balanza. Por ejemplo, la ciencia moderna nos ha permitido identificar muchos factores ambientales que pueden acabar venciendo nuestras defensas, del mismo modo que nos ha llevado a reconocer la importancia de los genes a la hora de definir cómo nuestro cuerpo interaccionará con los elementos foráneos. Este es precisamente uno de los puntales de la medicina personalizada, un nuevo concepto que debería permitirnos diseñar tratamientos específicos no solo para cada enfermedad, sino también para cada enfermo, gracias a la capacidad que tendremos algún día de leer en el genoma el catálogo específico de sensibilidades y resistencias de cada organismo.
El dilema clásico, pues, se ha acabado matizando en forma de porcentajes: la preocupación actual es cuantificar en una situación concreta el peso específico de los elementos externos respecto de las susceptibilidades internas. Pero estas cifras no reflejan fielmente una división todavía más interesante desde el punto de vista sanitario: la fracción sobre la que tenemos alguna influencia y la que es estrictamente aleatoria. En otras palabras, ¿hasta qué punto podemos evitar ponernos enfermos? ¿Sirve de algo la prevención o tenemos que admitir que somos esclavos del azar? Si hacemos caso de los millones de euros que la gente invierte en terapias que se supone que tienen capacidades profilácticas casi mágicas, deberemos concluir que el ser humano no se resignará nunca a dejar su destino en manos de la suerte. Y, pese a todo, vivir no es más que lanzar una y otra vez los dados.
Un par de casualidades han convertido a dos hermanos en el experimento perfecto para demostrar la importancia del azar en la evolución de una patología. La primera, el hecho de ser gemelos y, por lo tanto, tener exactamente los mismos genes. La segunda, haberse infectado con el VIH el mismo día que nacieron por culpa de una transfusión. Treinta años después, uno de ellos mantiene un sistema inmune normal gracias a los antivirales, mientras que el otro presenta resistencias al tratamiento y su estado de salud es delicado. La razón son las variaciones genéticas que han ido adquiriendo de manera aleatoria los virus que llevan en la sangre, suficientes para que en uno de los hermanos hayan mutado hasta convertirse en excepcionalmente agresivos. El hecho de que partieran de una herencia idéntica y hayan sido sometidos al mismo entorno, pero, en cambio, su pronóstico sea radicalmente distinto constituye una prueba más de la impredecibilidad de la biología.
Hay demasiadas variables que se nos escapan. Por un lado, todavía no disponemos del modo de saber qué naipes nos han repartido antes de iniciar la partida, pese a que estamos descubriendo marcadores genéticos relacionados con el riesgo de sufrir ciertas enfermedades. Quizá eso, en un futuro, nos ayudará a definir estrategias para proteger nuestros puntos débiles y arrebatarle a la suerte esta superioridad inicial que tiene sobre nosotros. Pero la tragedia de los gemelos nos recuerda que la salud es, ante todo, un juego de azar en medio del que habrá siempre una caja negra cuyo contenido no podremos predecir.
¿Esto significa que debemos dejarnos vencer por el fatalismo? Los deterministas opinarán que no vale la pena esforzarse en cuidar nuestro cuerpo si el destino, en cualquier momento, puede poner en nuestro camino a un conductor con la tasa de alcoholemia por encima de los límites. Pero cualquier médico defenderá que es más razonable cumplir con nuestra parte, con la esperanza de que si tenemos la suerte del hermano con el virus menos maligno estaremos preparados para obtener todas las ventajas. La única opción viable es minimizar los riesgos que sí podemos controlar, y en algunas situaciones esto tiene un impacto extraordinario. En el caso del sida, no debemos confiar en la baja frecuencia de transmisión que tienen las relaciones heterosexuales, sino que tenemos que tomar siempre las medidas de protección necesarias. Si compramos los billetes suficientes, aumentan mucho las posibilidades de que nos toque la lotería, y la gravedad de la epidemia que sufre el continente africano es la prueba.
En la novela de Paul Auster de la que he sacado el título del artículo, los protagonistas se ven privados de su libertad debido a una apuesta que pierden con unos millonarios. Una lección fácil que podemos extraer de esta historia es que no podemos utilizar algo tan importante como nuestra vida para una apuesta. Ni siquiera cuando parece que el azar tiene todas las posibilidades de acabar ganando la partida.
