Tengamos un buen verano

La pandemia no ha terminado. Nos cuesta entenderlo, porque el número de casos en buena parte de Europa se ha reducido a unos mínimos tolerables. Pero la semana pasada llegamos al récord de casos diarios desde el inicio, sobre todo porque América está viendo ahora el pico que nosotros sufrimos hace unos meses (y la India va detrás). Además, ellos tienen un problema importante: la incompetencia de algunos de sus líderes parece que no tiene límites. La gestión de la crisis en Europa fue desastrosa al principio, pero al menos, cuando se entendió que la única manera de parar los contagios era evitar el contacto, la curva se allanó rápidamente, excepto en los lugares donde decidieron ir por libre y optar por un confinamiento 'light' (en el Reino Unido, por ejemplo, todavía no nos hemos quitado de encima del todo la primera ola).

Así, pues, hemos de ser conscientes de que aún nos queda mucha pandemia por delante, porque, mientras el virus continúe campando libremente por algún rincón del globo, el peligro de rebrotes no habrá terminado. A estas alturas parece claro que no se irá solito: es bastante contagioso y está bastante extendido por el mundo  para continuar siendo pandémico hasta que hagamos algo. Este 'algo' es la vacuna, que todo parece indicar que podría estar a punto incluso antes de las estimaciones más optimistas (se está hablando ahora de este otoño).

La que está más avanzada, la que desarrolla el grupo de Oxford, ha entrado en el último nivel de pruebas clínicas (la fase 3), y la farmacéutica que hay detrás tiene tanta confianza que ya ha comenzado a fabricar las primeras dosis por si todos los resultados salen positivos. Es una apuesta que les puede salir cara si aparece algún obstáculo de última hora, que no es imposible, pero que nos puede ahorrar unos meses preciosos si todo va bien. La parte de producción y administración de la vacuna será más larga que la del desarrollo científico, y lo más probable es que no consigamos la preciada inmunidad de grupo (al menos el 50%-60% de la población cubierta) hasta bien entrado el 2021, si tenemos suerte.

También es muy posible que más vacunas crucen la línea de meta (ahora mismo hay otra en fase 3, nueve en fase 2, nueve en fase 1 y más de 125 en estudios preliminares), y quizá a lo largo del año que viene irán llegando al mercado. Unas serán mejores que otras (más fáciles de producir, más efectivas ...), y la combinación de todas ellas es seguramente lo que nos permitirá inmunizar a más de medio planeta y condenar así al SARS-CoV-2 a la irrelevancia.

Este resultado final es prácticamente seguro, si tenemos en cuenta que el coronavirus muta muy poco y, por lo tanto, la protección que confieran las vacunas debería durar una buena temporada. Sería muy raro que ninguna de las más de 150 vacunas en juego funcionara, creo que podemos ser optimistas. Pero, si os fijáis, esta previsión implica más de un año de "nueva normalidad". Esto quiere decir que tendremos que continuar teniendo cuidado.

Comienza un verano que no será como los otros, más vale que lo tengamos presente. Como no lo será el resto del 2020 y al menos buena parte del 2021. Tal y como anunciábamos cuando comenzó la desescalada, en esta fase lo que debemos esperar son rebrotes que, si no se controlan lo suficientemente rápido, pueden requerir nuevas restricciones e, incluso, nuevos confinamientos en zonas concretas. Lo hemos visto ya en Asia, que sigue yendo por delante, y está empezando a pasar en Europa, pese a que las altas temperaturas de estos meses dificulten en parte la propagación del virus. El objetivo es evitar que estos rebrotes se descontrolen y acaben formando la segunda ola de la pandemia, tal como está ocurriendo en lugares como Irán. Nada nos garantiza que esta posible ola espere hasta el otoño, como pronostican algunos, sobre todo si nos relajamos demasiado durante las vacaciones. La capacidad de los gobiernos de hacer tests masivamente y de actuar con rapidez es lo que marcará la diferencia. Pero más aún lo hará la sensatez de los ciudadanos. El país que mejor entienda lo que nos estamos jugando ahora es el que sufrirá menos.

Sabemos que actualmente se han diagnosticado en todo el mundo más de nueve millones de casos de covid-19 (basándonos en estudios serológicos, lo que seguramente significa más de 90 millones de infectados reales), con una mortalidad declarada cercana al medio millón (que, según algunos cálculos, en realidad se aproximaría más al millón). No es una enfermedad trivial: más vale que nos la tomemos tan serio como podamos y nos esforcemos en reducir al máximo los contagios hasta que llegue la vacuna. Recordémoslo si queremos tener un buen verano.

[Publicado en El Periódico, 29/6/20. Versió en català.]

¿Hay que preocuparse por los nuevos rebrotes?

En un congreso, hace unas semanas, me fijé en un modelo matemático que predecía que, si el confinamiento se hubiera mantenido en España al menos hasta mediados de julio, los casos de covid-19 habrían llegado prácticamente a cero. Entonces, con el país 'limpio', se habría podido volver a hacer vida normal (al menos mientras las fronteras estuvieran cerradas). El Gobierno optó por no hacer caso a esta y otras previsiones, y arriesgarse a empezar la desescalada antes de hora, priorizando las razones económicas por encima de la epidemiología. Esta es la raíz del problema que tenemos ahora: los rebrotes. La situación no es inesperada. Es, por tanto, inexcusable que no nos hayamos preparado adecuadamente para hacerle frente.

No podemos restar importancia a lo que está pasando solo porque, de momento, haya menos casos graves y muertes: ya llegarán si seguimos así. La curva de contagios está de subida y ya hemos visto que se puede descontrolar fácilmente. Cuando hay una cierta cantidad de casos, es difícil frenarla porque este virus es muy infeccioso.

El brote en Lleida es el primero importante y nos debe servir como aviso de lo que puede venir a continuación. La precaria situación de los temporeros aceleró la escalada, pero un factor de riesgo importante sigue siendo la densidad de población. Era de esperar que Barcelona fuera la siguiente ciudad en entrar en la zona roja. En este caso, tratar a L’Hospitalet como una entidad separada es absurdo. El virus no se detendrá antes de cruzar una calle. Toda el área metropolitana, el territorio más populoso de Catalunya, se debería mirar conjuntamente.

Los brotes activos en esta zona aún son pocos, y eso es bueno. Esto quiere decir que estamos a tiempo de evitar que se compliquen. Pero no lo conseguiremos esperando, sino interviniendo activamente. Después de la experiencia de los primeros meses, sabemos que solo hay tres cosas que puede detener la propagación del virus: diagnósticos rápidos (muchos PCR), seguimiento de contactos de los positivos (un rastreo efectivo) y confinamiento. Lo que ha pasado a Lleida demuestra que estas medidas no estaban a punto. Quizá se hacen más tests que antes, pero la capacidad de rastreo es deficiente y no podemos aislar zonas con eficacia sin meternos en una maraña legal.

Si no disponíamos de estas herramientas, ¿por qué desconfinamos el país? Es hasta cierto punto comprensible aceptar ciertos riesgos para facilitar la recuperación económica, pero lo que no podemos es poner el coche a 200 kilómetros por hora sin comprobar que los frenos funcionan. En la primera curva nos despeñaremos. Y sabíamos que este viaje está lleno de curvas.

Aún hay tiempo de subsanar las carencias, pero el margen es cada vez más pequeño. Los gobiernos tienen la responsabilidad de estar a punto para hacer frente a las crisis (sobre todo si son tan previsibles como esta), pero no son los únicos culpables de los fracasos. Recordemos que todos debemos contribuir evitando ahora más que nunca las situaciones de riesgo personales y laborales. Si no, los rebrotes aumentarán y se acabarán convirtiendo en una segunda ola, tal como hemos visto en Estados Unidos y otros países. Seamos conscientes.

[Publicado en El Periódico, 14/7/20]

Por qué hay rebrotes y qué debemos hacer

Da mucha rabia escuchar aquello de "yo ya lo había dicho". Pero hay situaciones en las que aún da más rabia ser quien lo tiene que decir. Eso es lo que les está pasando a muchos científicos estos días, que en cuanto se empezaron a anunciar las desescaladas en varios países de Europa avisaron que los rebrotes serían inevitables. No era una previsión difícil de hacer: si el confinamiento funcionaba tan bien a la hora de frenar en seco los contagios (diversos estudios han demostrado que cuanto más rápido y severo, más efectivo ha sido), en el momento en que se acabase y se reiniciasen los contactos sociales las situaciones de riesgo aumentarían inmediatamente y, por lo tanto, los casos volverían a subir. Efectivamente, ha sido así. La cuestión no era, pues, cómo evitar los rebrotes que, si queremos volver a poner otra vez en marcha el país en estas condiciones eran seguros, si no qué hacer cuando sucediesen. Es decir, era necesario estar bien preparado para detenerlos inmediatamente. Aquí es donde estamos fallando.

Es cierto que la despreocupación de los jóvenes es peligrosa, y una de las raíces del problema que tenemos. Pero lo que está pasando en Lleida es parecido a lo que se ve en Leicester, la primera ciudad del Reino Unido que se ha tenido que reconfinar (y el lugar donde vivo desde hace 12 años). No son ciudades muy grandes ni especialmente densas, pero cuentan con una actividad económica concreta que es susceptible a la explotación (los temporeros en Lleida, las fábricas de ropa en Leicester), llevada a cabo por mano de obra barata, a menudo inmigrante, que ha de trabajar y vivir en condiciones precarias y no puede quedarse en casa porque necesita el dinero para subsistir.

Culpar a los trabajadores de estos brotes es fácil y populista. Los verdaderos responsables son quienes les contratan para trabajar en unas condiciones que no respetan las medidas sanitarias vigentes. Parte del problema es también que el gobierno no tenga un sistema para controlar y facilitar que todos los empresarios sigan la normativa. Y aún es más grave no estar a punto para hacer frente a los rebrotes.

Tanto en Lleida como en Leicester hemos visto el mismo titubeo a la hora de reaccionar y una falta de información actualizada, que a estas alturas no es aceptable. Cerremos el círculo y volvamos al principio: sabíamos que íbamos hacia aquí y sabíamos qué teníamos que hacer para prepararnos. ¿Tenemos los hospitales a punto? ¿Estamos haciendo suficientes tests? ¿Somos capaces de rastrear a fondo los contactos de los infectados? Si alguna de las respuestas es no, entonces tenemos que preguntar qué no se ha hecho bien.  

Si queremos evitar una segunda oleada tenemos que ser más eficaces frenando los rebrotes para que no crezcan. Eso implica trabajar a dos niveles. Primero, concienciar a la población de que el momento que vivimos es frágil. Aunque esta no es la única solución ahora más que nunca tenemos que hacer caso de las recomendaciones (mascarillas, distancia, lavar las manos, evitar multitudes). Segundo, tenemos que exigir que los gobiernos utilicen todos los recursos posibles para detectar y detener los rebrotes antes de que se compliquen. Las herramientras existen, solo hace falta utilizarlas bien. 

[Publicado en El Periódico, 07/07/2020. Versió en català.]

Nuevas conclusiones sobre la cloroquina

Hace unos días publiqué un artículo sobre la cloroquina como tratamiento para el covid-19. Desde entonces, han pasado tantas cosas, sobre todo durante una intensa primera semana de junio, que me veo obligado a escribir la segunda parte para actualizar (y espero que cerrar) la cuestión. Empiezo resumiendo dónde nos habíamos quedado.

La cloroquina y sus derivados son fármacos que se han estado dando rutinariamente desde el principio de la pandemia en personas infectadas por SARS-CoV-2 sin que hubiera ningún dato que demostrara que servía para nada. La razón era una tenue hipótesis que decía podía frenar la propagación de este y otros virus. Los estudios para comprobarla estaban en marcha y, finalmente, el primero se publicó a finales de mayo en 'The Lancet'. Aseguraba que la cloroquina no solo no era útil si no que aumentaba la mortalidad de los enfermos de covid-19. La noticia corrió como la pólvora y yo escribí mi comentario el domingo 31 de mayo celebrando que se hubiera resuelto la duda.

Pero algo no cuadraba. Científicos de todo el mundo (incluidos algunos que trabajan en Barcelona) escudriñaron la información clave que aparecía en el apéndice del artículo y se dieron cuenta de que era imposible. Hablaba de un número irreal de pacientes en todo el mundo y unos tratamientos que no eran factibles. Parecía que alguien lo había inventado todo. Tirando del hilo, unos periodistas vieron que detrás del engaño había una pequeña compañía americana que se suponía que había procesado los datos, pero que en lugar de analistas tenía una escritora de ciencia ficción y una modelo erótica como empleadas, y un director megalómano con un pasado oscuro. El lunes 1 de junio saltaba la liebre y la revista, avergonzada, retiraba el artículo al cabo de poco.

Volvíamos a estar en el punto de partida: no sabíamos si la cloroquina funcionaba. El misterio duró poco, porque el 4 de junio aparecía otro trabajo que demostraba que no servía para evitar desarrollar la enfermedad si habías estado expuesto al virus. Recordemos que Donald Trump se lo estaba tomando precisamente como prevención. Los resultados eran sólidos (y los confirmaría unas semanas después un estudio clínico de un grupo catalán). Finalmente, al día siguiente, un análisis realizado en 5.000 pacientes demostraba, esta vez sí, que las personas enfermas de covid-19 no mejoran si les das cloroquina.

¿Qué conclusiones podemos sacar? Primera, que las prisas no son buenas. La presión hace que se publiquen datos que no se han comprobado con rigor (una revista tan prestigiosa como 'The Lancet' no se deja marcar este tipo de goles habitualmente), al igual que hace que se administren fármacos que nunca deberían haber llegado los enfermos. Segunda, que la ciencia se autorregula bastante bien. El escrutinio al que se someten los artículos relevantes hoy en día, por parte tanto de los propios científicos como de la prensa y el público, hace que sea muy difícil hacer pasar gato por liebre, como tal vez era más frecuente antes. Normalmente se tarda poco a cazar los estafadores (lo que hace pensar como alguien puede ser tan estúpido para intentar un engaño de esta magnitud). Tercera, y quizá la más importante, que la cloroquina no protege contra el covid-19, ni lo cura. En este sentido, la conclusión principal de mi primer artículo no ha variado: no se debía haber usado hasta haber hecho las pruebas pertinentes.

Parece que los primeros fármacos que realmente nos servirán en esta pandemia no detendrán el virus, como se esperaba que hiciera la cloroquina o como hace el remdesivir (aunque es demasiado caro, complicado de administrar y poco efectivo como para darse masivamente), sino que salvarán vidas evitando las complicaciones frecuentes. Se ha publicado estos días que la dexametasona (un corticoide barato conocido desde hace décadas) o los inhibidores de una proteína llamada BTK (unos fármacos que se dan para la leucemia) frenan lo que se conoce como tormenta de citoquinas, una respuesta inmune exagerada que, en lugar de protegernos contra el virus, ataca los propios órganos y puede provocar la muerte. Del mismo modo, unos simples anticoagulantes pueden proteger en los casos más graves, evitando que se formen unas trombosis que a menudo son letales.

Nada de esto es la solución que esperábamos, pero ayudará a reducir el número de víctimas, que aún podría aumentar considerablemente. Recordemos que la pandemia sigue activa en muchos lugares y ya hemos empezado a ver rebrotes en los países que la habían superado. Mientras no llegue la vacuna, esto es lo que nos ofrece la ciencia que, a pesar de algún tropiezo, avanza tan rápido como puede.

[Publicado en El Periódico, 20-6-20. Versió en català.]

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Celebramos la primera docena de años desde que empecé a hacer divuglación. Y aquí seguimos.

¿Qué ha pasado con la cloroquina?

La cloroquina y derivados como la hidroxicloroquina son fármacos que desde mediados del siglo XX se han utilizado para prevenir y tratar la malaria. Con los años, el microbio que causa esta enfermedad ha ido desarrollando cierta resistencia, por eso ahora se utilizan más otras opciones. También sirven para tratar enfermedades como la artritis reumatoide e interfieren en la multiplicación de algunos virus. Por eso al principio de la pandemia de coronavirus se pensó que podrían detener el progreso del SARS-CoV-2 y en algunos países comenzaron a administrarse a los enfermos. El problema era que no existía ninguna información que sugiriese que el coronavirus era sensible a ellos.

Esto no impidió que, en febrero, la FDA (la agencia que regula los medicamentos en Estados Unidos) aprobara el uso contra la covid-19 en caso de emergencia. La práctica comenzó a extenderse, hasta el punto de que miles de pacientes en todo el mundo empezaron a recibir alguna forma de cloroquina (a menudo, acompañada de antibióticos para evitar infecciones por bacterias que complicaran el cuadro). Sin embargo, nadie había podido probar aún que sirviera para nada.

Entonces entró en escena el microbiólogo Didier Raoult, uno de los científicos más famosos de Francia (a menudo rodeado de un aura polémica), y a mediados de marzo anunció lo que todo el mundo esperaba: que estaba a punto de publicar un artículo que confirmaba que los enfermos de covid-19 mejoraban rápidamente y dejaban de ser contagiosos si tomaban el fármaco. Se hizo aún más famoso (hasta el punto de que algunos se preguntan si no era este el objetivo principal del estudio) y la cloroquina pasó a ser el tratamiento de elección.

Pero había cosas que no cuadraban. Los trabajos que acabó presentando Raoult eran muy preliminares. Los había realizado con pocos pacientes (24) y sin seguir los pasos necesarios para que se pudieran sacar conclusiones firmes. Los expertos comenzaron a expresar recelos: aquello no demostraba nada; había que hacer más análisis. A pesar de la falta de datos, la presión popular hizo que la cloroquina entrara en el estudio organizado por la OMS (llamado ‘Solidaridad’) para probar en 100 países los tratamientos con más posibilidades de frenar la covid-19. Pero mientras tanto, desesperados por no poder administrar nada a los enfermos que acababan ingresados, muchos hospitales ya habían abrazado la cloroquina como solución principal y continuaban administrándola, aunque las dudas eran razonables.

Todo empieza a cambiar cuando Donald Trump anuncia a finales de mayo que toma cloroquina de forma profiláctica. Que alguien que antes había recomendado estudiar si se podría tratar el covid-19 con lejía crea tan ciegamente en el fármaco como para tomarlo estando sano es mala señal, y más si después recibe el apoyo de otro célebre ignorante como Jair Bolsonaro. Para acabar de remachar el clavo, tanto en el Gobierno estadounidense como en el brasileño dimiten altos cargos de Sanidad que, entre otras cosas, se oponen a aprobar el uso generalizado de la cloroquina en los hospitales. Pero al otro lado del Atlántico continúa administrándose rutinariamente sin tanto alboroto y, cada vez que alguien muestra escepticismo en las redes sobre el uso indiscriminado de un fármaco que ningún dato fiable dice que sea útil (y que tiene unos efectos secundarios conocidos), recibe respuestas airadas de gente que cree que hay un complot oscuro en contra.

Finalmente, hace unos días se publican los primeros resultados del estudio ‘Solidaridad’ en ‘The Lancet’: no solo la cloroquina y la hidroxicloroquina no presentan ningún beneficio contra el SARS-CoV-2, sino que su impacto negativo es importante, sobre todo en el corazón, hasta el punto de que la mortalidad de los pacientes ingresados que la han tomado (15.000) es el doble que la de los que no lo han recibido (más de 80.000). Son datos difíciles de discutir. En consecuencia, la OMS anuncia que retira la cloroquina de todos los ensayos clínicos que tiene en marcha, por motivos de seguridad. Esto debería ser el tiro de gracia para unos fármacos que no deberían haber llegado nunca a los enfermos de covid-19, y es de esperar que dejarán de darse inmediatamente a los sitios donde todavía se utilizan.

¿Qué podemos aprender de esta historia? Que debemos esperar que la ciencia haga su trabajo. Que la ciencia es lenta pero por un buen motivo: se deben seguir unos protocolos rigurosos si quieres tener resultados fiables. Que debemos desconfiar de científicos ansiosos de salir en primera página: es posible que la avaricia les haya hecho tomar atajos peligrosos. Y que las prisas son comprensibles pero nunca debemos dar fármacos por si acaso: corremos el riesgo de que no funcionen e incluso de que sean nocivos. Esperamos que el ‘Solidaridad’ descubra algún candidato mejor.

[Publicado en El Periódico, 1/6/20. Versió en català.]

Algunos posibles futuros que nos esperan

El filósofo Slavoj Žižek ha publicado un libro exprés en el que reflexiona hacia dónde irá el mundo una vez superamos el covid-19. Da la impresión de que Žižek ve el virus como un agente revolucionario al que solo sobreviviremos si reestructuramos a fondo la sociedad capitalista. No es el único pensador que cree que el SARS-CoV-2 dejará una huella profunda en la manera de hacer las cosas y que nos encaminamos hacia un futuro radicalmente diferente al que habríamos tenido si esta pandemia no nos hubiera trastornado los planes. Me parece poco probable, si tenemos en cuenta cómo somos los humanos: seguramente acabaremos volviendo a los viejos hábitos. Pero estos ejercicios de futurología son poco útiles, porque es imposible hacer predicciones precisas a larga distancia cuando todavía nos quedan meses de crisis y hay tantos factores desconocidos. Lo que sí podemos hacer es centrarnos en los aspectos científicos y repasar algunos de los caminos posibles que puede seguir el virus a partir de ahora, basándonos en pandemias anteriores.

Empecemos por el menos optimista. Por los motivos que sean, no conseguimos fabricar bastante rápido una vacuna efectiva. Como no podemos continuar confinados para siempre, entramos en una 'nueva normalidad', más relajada, que nos lleva a oleadas sucesivas de contagios. En los próximos años, adquirimos finalmente una inmunidad de grupo suficientemente alta para frenar la pandemia: pongamos que un 50-60% de toda la población se ha infectado y tiene anticuerpos que los protegen, una cifra que tardaríamos lograr si pensamos que ahora estamos en torno al 5%. A partir de aquí, los brotes se hacen pequeños y controlables y, con el tiempo, el covid-19 deja de ser un peligro (y quizás entonces incluso tenemos la esperada vacuna). El problema es que, si calculamos que la mortalidad del virus es cercana al 1% de infectados, como indican los estudios recientes de seroprevalencia, la cifra global de víctimas superaría los 40 millones, similar a la de la gripe de 1918, que se considera la tercera peor pandemia de la historia. Y mejor no pensar qué pasaría si por el camino el SARS-CoV-2 mutara o intercambiara información genética con otro virus y se volviera más letal, algo poco probable, por suerte, pero no del todo imposible.

Pero hay más de cien candidatos a vacuna analizando en estos momentos, seamos positivos. Es muy posible que sí que encontremos uno lo suficientemente bueno para proteger al menos una parte de la población, aunque sea parcialmente. Podría ser que esta inmunidad incompleta, sumada a la que adquirían de manera natural los que superaran la infección, acabara convirtiendo el SARS-CoV-2 en un virus que ya no pudiera causar cuadros graves. Entonces podría haber reinfecciones que se presentaran de forma leve, semejantes al que provocan otros coronavirus. De hecho, hay una teoría que dice algo así pasó en el periodo 1889-90. Hubo una pandemia que mató a más de un millón de personas y que siempre se ha creído que era de gripe. Pero el culpable podría haber sido un nuevo coronavirus llamado OC43, contra el que no había resistencias. En ese momento, el OC-43 habría sido una especie de SARS-CoV-2, hasta que se generó suficiente inmunidad de grupo. Desde entonces, ha circulado a un ritmo más lento, hasta que ahora prácticamente todo el mundo tiene anticuerpos que lo bloquean (pero no completamente). Por eso es uno de los cuatro tipos de coronavirus que causan el resfriado común.

Acabamos con el mejor escenario, y quizás el más probable. Tenemos suerte y hacia finales de año o principios del siguiente podemos empezar a producir una vacuna. Hay que generar y distribuir miles de millones de dosis para cubrir gran parte de la población, pero como que ponemos todos los esfuerzos, conseguimos que llegue a la mayoría a lo largo del 2021. Como siempre, los más ricos acaparan las primeras dosis, y pueden librarse del virus antes del verano pero tienen que hacer vacaciones de proximidad, porque la cola de países que todavía tienen pandemia es larga. El covid-19 se va apagando progresivamente, aunque en algunos lugares cuesta más librarse de él por las dificultades económicas, sociales y logísticas de vacunar a todo el mundo. De vez en cuando seguimos viendo algunos casos graves, tal vez de manera estacional. Como ocurre con la gripe, causa medio millón de víctimas al año, pero ya ni nos damos cuenta.

Es difícil predecir cuál de estos caminos seguirá el covid-19. Quizás ninguno, tal vez una mezcla de más de uno. Todos son científicamente posibles. Intentemos evitar triunfalismos prematuros pero no caigamos tampoco en el pánico. La única receta ahora es cordura y prudencia, porque aún nos queda mucho por hacer.

[Publicado en El Periódico, 17/05/20. Versió en català.] 

Tests: ¿sí, no, cuándo, qué, cómo?

"Te escribo desde un hotel de Milton Keynes. ¡Por fin nos han llamado, mañana empezamos!". Recibí este 'e-mail' cargado de emoción una noche a principios de la semana pasada. Me lo envió un compañero del departamento que, desde el inicio, se presentó voluntario para hacer tests de PCR para detectar la presencia del coronavirus en sangre. No era el único. La mitad de mi laboratorio también estaba en la lista de espera y, como mi compañero, ninguno entendía por qué no los habían llamado antes desde este nuevo megacentro diagnóstico que el Gobierno del Reino Unido estaba montando a poco más de una hora de donde vivimos. Habían perdido meses preciosos, durante los cuales se podrían haber hecho miles de tests y controlar mejor el primer brote de la pandemia.

La mayoría de los investigadores que trabajamos en biomedicina dominamos la técnica de la PCR. En los laboratorios tenemos las máquinas necesarias: solo necesitamos los reactivos, que no son tan caros ni difíciles de producir. Con un poco de dedicación, podríamos hacer miles cada día. A ello habría que sumar que, desde que comenzó el confinamiento, un montón de científicos no nos hemos podido acercar a los centros de investigación y trabajamos desde casa. La mayoría estaríamos encantados de volver a tener una pipeta en la mano. Pero por motivos que no son fáciles de entender, el Gobierno ha desaprovechado este capital humano.

Me consta que en todos los países la situación ha sido similar. Parte de la culpa la ha tenido la burocracia, pero el principal problema han sido la falta de previsión y la lentitud a la hora de reaccionar, los grandes lastres de la gestión mundial de esta crisis.

Al principio de la pandemia, hacer PCR para detectar quién estaba infectado por el nuevo virus era esencial. Nos lo demostró Corea del Sur, que gracias a una aplicación masiva de estos tests consiguió frenar el brote con eficacia. En Europa, en cambio, nos distrajimos, y ya hemos visto lo que pasó después. Pero ahora tenemos otra oportunidad: estamos entrando en una segunda fase donde, de nuevo, vuelve a ser esencial poder detectar con rapidez los positivos, a fin de poder identificar los más que probables rebrotes que aparecerán ahora que estamos relajando las normas de confinamiento. Sabemos que los contagios volverán a aumentar, como nos enseña lo que está pasando en los países que van por delante del nuestro, pero ahora también sabemos qué hay que hacer para evitar que la curva se descontrole: muchos tests, seguidos de cuarentenas y seguimiento de los contactos de los afectados. ¿Conseguiremos utilizar mejor los recursos que tenemos para cumplir el protocolo?

El plan de desconfinamiento gradual, asimétrico y coordinado que propuso el Gobierno de Pedro Sánchez días atrás tiene bastante lógica porque, sin duda, hay que aplicar la desescalada con mucha prudencia y de acuerdo con las realidades de cada territorio. Tiene también algunos puntos débiles a vigilar. El principal es la monitorización, que no queda claro cómo se hará. Si queremos ir avanzando hacia un poco más de libertad con incrementos cada dos semanas, ¿cómo sabremos que las medidas tomadas en uno de estos estadios no están empeorando la situación? ¿Cómo descubriremos que en un lugar concreto está empezando un rebrote y tenemos que volver con celeridad a fases más restrictivas? La única manera es, precisamente, haciendo tests a gran escala.

Como se ha explicado mil veces, seguramente no es necesario repetir que hay dos tipos de tests principales: los que detectan la presencia del virus (los de PCR que hemos comentado) y los que miden anticuerpos (los serológicos). Idealmente, ahora deberían aplicarse ambos. Los primeros nos dirían quién tiene una infección activa y, por lo tanto, es contagioso, y los segundos servirían para hacernos una idea de quién puede ser inmune al virus. El inconveniente de los tests serológicos rápidos que nos llegan es que son bastante inexactos y no es suficiente. Esto complica el plan de crear un 'carnet de inmunidad', que sobre el papel sería una buena idea, a pesar de los problemas éticos que arrastra (estaríamos definiendo un grupo de ciudadanos 'premium', que tendrían más libertades que el resto). Los tests de PCR no sufren estas limitaciones, por eso al menos deberíamos asegurarnos de que hacemos tantos como sean necesarios.

El miércoles  al atardecer, mi amigo colgó una foto en Facebook con cara de cansado tras su primer turno de 12 horas seguidas en el centro de diagnóstico. Él y los otros voluntarios habían hecho 11.000 PCR. Esto son casi 150.000 tests a la semana en un solo laboratorio, y hay unos cuantos más en el país. Así quizá sí que se puede encarar esta etapa de la pandemia con optimismo. 

[Publicado en El Periódico, 04/5/20. Versió en català]

Inmunidad, inmunidad e inmunidad

El sur de Europa está entrando en una nueva fase de la pandemia, como hace unas semanas lo hicieron los países de Asia que se vieron afectados primero por la covid-19. Tras el temor inicial por la escalada sin control de las infecciones, hemos pasado a una ralentización de la curva de contagios que, a pesar de que el final de la crisis aún está lejos, al menos nos permite encarar el futuro inmediato con esperanzas. Esto, hay que recordarlo, se ha conseguido sobre todo gracias al cortafuegos que es el confinamiento. 

Dejemos de lado por un momento las disquisiciones sobre si debemos mantener la prudencia (el argumento científico) o acelerar la recuperación (el argumento económico), que se han discutido hasta la extenuación estos días, y miremos un poco más allá. ¿Cuál será la clave para poder seguir progresando a partir de ahora? La respuesta es la inmunidad.

Repasemos rápidamente el concepto para poder entender su importancia. Normalmente, cuando un microbio nos infecta por primera vez hace que el cuerpo genere una respuesta que, entre otras estrategias, incluye la producción de unos anticuerpos que sirven para bloquear y destruir al invasor. Las células del sistema de defensa mantienen un recuerdo de cómo producir estos anticuerpos y esto hace que, si el microbio nos ataca una segunda vez, reaccionemos con fuerza y ​​ya no nos pongamos enfermos. Entonces decimos que somos inmunes. Una pandemia termina cuando hay suficiente gente resistente (la famosa 'inmunidad de grupo'), porque el microorganismo no puede propagarse bien.

El problema del SARS-CoV-2 es que es un gran desconocido, y todavía no sabemos qué tipo de inmunidad genera. Los primeros trabajos científicos publicados rápidamente sobre el tema indican que el cuerpo fabrica una buena cantidad de anticuerpos de buena calidad, primero los de la respuesta rápida, del tipo IgM, y un poco más tarde los anticuerpos más duraderos, que reciben el nombre de IgG. (Por cierto, esto es precisamente lo que miden los tests serológicos, más rápidos pero también menos fiables que los tests de PCR, que detectan directamente la presencia del virus).

Por otra parte, parece que el virus es bastante estable, es decir, no cambia (o muta) tan rápido cmo para que los anticuerpos dejen de detectarlo. Esto es lo que hace, por ejemplo, la gripe, por eso de un año a otro perdemos la inmunidad: el virus es demasiado diferente y así burla las defensas previas.

Hasta aquí las buenas noticias: si se confirmaran, querría decir que, una vez pasada la enfermedad, ya no seríamos vulnerables durante meses, o posiblemente años, y así conseguiríamos de manera más rápida la preciada inmunidad de grupo. Pero, insistimos en ello de nuevo, el SARS-CoV-2 es un virus nuevo y, por tanto, con muchas incógnitas. Se han descrito casos de pacientes que, una vez recuperados, habrían vuelto a infectar. Si esto fuera cierto, significaría que la inmunidad que se genera no es tan potente como creíamos, al menos en algunas personas, y el virus persistiría en la población durante más tiempo. De momento parece que son casos aislados y de difícil confirmación (quizás las personas no llegaron a curarse nunca, tal vez el diagnóstico inicial no era correcto...), por tanto no es necesario que nos asustamos, pero sí hemos de estar pendientes a ver qué pasa.

Más motivos de preocupación: el virus tiene especial predilección por unirse a las células de los pulmones (por eso da una sintomatología respiratoria), pero no son las únicas dianas. Como su pariente cercano, el que causa el SARS, el virus de la covid-19 se engancha a una proteína llamada ACE-2 para acceder al interior de las células humanas. Aparte de los pulmones, encontramos ACE-2 en menos cantidad en muchos otros órganos, desde los intestinos a las paredes de los vasos sanguíneos y el cerebro. El virus podría infectar estos otros tejidos con menos fuerza y ​​quedarse dentro 'dormido', esperando un momento para resurgir (es el truco que utiliza el virus del sida, por ejemplo). No hay pruebas concluyentes de que sea así, pero tampoco se puede descartar del todo, por el momento.

Ahora, pues, dependemos de tres cosas: inmunidad, inmunidad e inmunidad. Primero, tenemos que confiar en que la respuesta que genera el virus sea fuerte y duradera. Seamos optimistas. Segundo, tenemos que hacer tests serológicos para saber quién ha pasado ya la enfermedad y es inmune. Es la mejor manera de controlar posibles rebrotes, ahora que se irán relajando progresivamente las condiciones del confinamiento, para evitar sobrecargar los hospitales. Y tercero, la inmunidad de grupo es lo que nos dirá cuando ha terminado la pandemia. Es un proceso lento, pero la vacuna nos permitirá llegar antes.

[Publicado en El Periódico, 18/04/20. Versió en català.]

Este virus ya no se irá

Mientras vivimos inmersos en esta pandemia, ahora en plena fase de un confinamiento necesario que se nos está haciendo muy largo, el tema que más nos preocupa es cuándo podremos salir de casa y volver a hacer vida normal. Algunos incluso temen que esta normalidad no se recupere nunca. Para responder a estas preguntas y empezar a pensar en cómo será el mundo poscrisis, hay algunas cosas relacionadas con la naturaleza de los virus que hay que tener presentes.

Un brote inicial se convierte en epidemia y, después, en pandemia si la posibilidad de contagio es muy elevada. Esto es más probable que ocurra cuando hablamos de un microbio desconocido, porque todavía nadie es inmune. Cuando un virus nos entra por primera vez en el cuerpo, se genera una respuesta que incluye la producción de anticuerpos para neutralizarlo. A partir de entonces, las células que los fabrican se quedan 'entrenadas' y pueden responder más eficazmente si este virus u otro de similar vuelve a infectarnos, evitando así que nos ponemos enfermos. Esto es lo que llamamos inmunidad. Esta misma respuesta se puede conseguir con una vacuna, y así te ahorras sufrir los síntomas de la infección y los riesgos que conllevan, pero el proceso de obtener una es largo, y difícilmente llegará a tiempo para detener el primer brote de una enfermedad nueva.

Aquí entra en juego el concepto de la inmunidad de grupo. Cuanto más gente inmune al virus hay, más dificultades tiene a la hora de propagarse, hasta que llega un momento que solo puede dar brotes localizados y se termina el riesgo de que continúe la pandemia. Dependiendo de las características de cada virus, puede ser necesario que haya de un 70% a un 90% de la población con anticuerpos para alcanzar esta preciada inmunidad de grupo y lograr que el virus deje de ser un problema global. Esto ha pasado docenas de veces a lo largo de la historia de la humanidad, no es nada nuevo. El sarampión, la polio, la rubeola y la viruela, por poner ejemplos bien conocidos, son enfermedades que también causaron pandemias y que hemos ido controlando gracias a haber desarrollado inmunidad de grupo contra los virus responsables, sobre todo a través de vacunaciones masivas.

¿Qué pasará con la covid-19? Que la causa ya no se irá: seguramente lo tendremos con nosotros para siempre, como aún tenemos el virus del sarampión, la gripe y tantos otros. Mientras no dispongamos de una vacuna, seguirá infectando a gente, cada vez a ritmo más lento porque habrá más personas resistentes. Esto es importante, porque recordemos que uno de los principales problemas es la saturación de los hospitales, que se da cuando hay demasiados casos juntos, lo que impide tratar de la forma adecuada los enfermos graves y de hecho aumentar la mortalidad. Así pues, una vez superamos esta primera ronda de infecciones, que durará unos meses, ya tendremos mucho ganado. Por eso es esencial ahora conseguir que el número de casos se espacien y no lleguen todos a la vez a urgencias, y la única manera que tenemos de hacerlo es a través del confinamiento.

Pero después tampoco podremos bajar la guardia porque, recordémoslo, el virus todavía estará circulando. Tendremos que vigilar los rebrotes y, al menos durante un tiempo, tendremos que limitar ciertas actividades de riesgo, como pueden ser los viajes de larga distancia o los actos multitudinarios. Hay expertos que creen que puede pasar al menos un año hasta que podamos estar tranquilos del todo (dependerá en parte de cuándo tarde la vacuna). Mientras tanto, posiblemente se mantendrá un ritmo más lento de contagios en rondas sucesivas, y así el número de personas inmunes irá aumentando poco a poco. Pero esto, por desgracia, tendrá un precio. Algunas estimaciones calculan que se podría infectar entre un 50% y 70% de la población mundial que, si asumimos que la mortalidad del virus está en torno al 1%, podría causar unos 40 millones de muertos.

¿Qué pasará después? Seguramente en un par de años nos olvidaremos del SARS-CoV-2 porque ya no nos afectará el estilo de vida, pero el virus no estará ni mucho menos erradicado. Parece que no tiene capacidad de variar rápidamente, lo que querría decir que la inmunidad que genera podría durar meses o años, quizá incluso para siempre, porque los anticuerpos seguirán reconociéndolo. Pero esto es difícil de predecir por ahora. Podría convertirse en un virus estacional, como el de la gripe, que vuelve cada temporada y, aunque no solemos hacer mucho caso, mata a alrededor de medio millón de personas al año. Sea como sea, la crisis pasará, pero este coronavirus se quedará con nosotros. Mejor que no lo perdamos de vista.

[Publicado en El Periódico, 06/04/20. Versió en català.]